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Domanda adesione socio sostenitore

 

 

 

 

 

           DOMANDA DI ADESIONE A SOCIO SOSTENITORE

 

 

Il/La sottoscritt…  …………………………………………..………………………………………………….nata/o a…………………………………..

 

Prov……….il……………………residente…………………………………………Via………………………………………………………………………………………n………

 

tel……………………………..….……………cell………………………………………..…..e-mail………………………………………………………

                                              

CHIEDE

 

di aderire all’ Associazione Sanidoc, della quale conosce ed accetta lo Statuto, il Codice Etico, il Regolamento, la Carta dei Servizi e il Nomenclatore Sanitario, assumendo, insieme ai diritti, gli obblighi che ne conseguono. Si impegna a versare  la quota di adesione annuale ai sensi delle leggi vigenti.

 

CONSENTE ED ACCETTA

 

nella misura, nei modi e nelle forme determinate dagli organi statutari: che Sanidoc ceda a terzi  – ai sensi e per gli effetti di cui agli artt 1260 e segg. c.c. e con espresso riferimento a quanto previsto dall’art 1264 c.c. per quanto riguarda l’efficacia della cessione nei confronti dello scrivente debitore – i crediti vantati nei confronti dello stesso; che Sanidoc deleghi a terzi la riscossione dei crediti vantati nei confronti dello scrivente.

 




 

Informativa ai sensi degli artt. artt. 13 ,23, 26 e da 75 a 82 del D.Lgs. 196/2003  e dell’autorizzazione generale n. 2

 

Visto il punto 4  dell’autorizzazione Generale del Garante per la protezione dei dati  n. 3

Visto, in particolare, l'art. 4, comma 1, lett.d, del Codice, il quale individua i dati sensibili;

Considerato che, ai sensi dell'art. 26, comma 1 del Codice, i soggetti privati e gli enti pubblici economici possono trattare i dati sensibili solo previa autorizzazione del Garante e, ove necessario, con il consenso scritto degli interessati, nell'osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché dalla legge e dai regolamenti;

Visto l'art. 76 del codice  secondo cui gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari pubblici, anche nell'ambito di un'attività di rilevante interesse pubblico ai sensi dell'articolo 85 del medesimo Codice, possono trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute anche senza il consenso dell'interessato, previa autorizzazione del Garante, se il trattamento riguarda dati e operazioni indispensabili per perseguire una finalità di tutela della salute o dell'incolumità fisica di un terzo o della collettività;

Considerata la necessità di garantire il rispetto di alcuni princìpi volti a ridurre al minimo i rischi di danno o di pericolo che i trattamenti potrebbero comportare per i diritti e le libertà fondamentali, nonché per la dignità delle persone, e, in particolare, per il diritto alla protezione dei dati personali sancito dall'art. 1 del Codice, principi valutati anche sulla base delle raccomandazioni adottate in materia di dati sanitari dal Consiglio d'Europa ed in particolare dalla Raccomandazione N. R (97) 5, in base alla quale i dati sanitari devono essere trattati, di regola, solo nell'ambito dell'assistenza sanitaria o sulla base di regole di segretezza e di efficacia pari a quelle previste in tale ambito;

Considerato che un elevato numero di trattamenti idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale è effettuato per finalità di prevenzione o di cura, per la gestione di servizi socio-sanitari, per ricerche scientifiche o per la fornitura all'interessato di prestazioni, beni o servizi;

Visto l'art. 167 del Codice;

Visto l'art. 11, comma 2, del Codice, il quale stabilisce che i dati trattati in violazione della disciplina rilevante in materia di trattamento di dati personali non possono essere utilizzati;

Visti gli articoli 31 e seguenti del Codice e il disciplinare tecnico di cui all'Allegato B) al Codice in materia di protezione dei dati personali recanti norme e regole sulle misure di sicurezza;

Visto che Il “Codice in materia di protezione dei dati personali” (D. lgs. 30.6.2003, n. 196) all’art. 13 impone l’obbligo di informare l’interessato sugli elementi fondamentali del trattamento, specificandoli al comma 1, lett. a/f., la scrivente Associazione vi adempie compiutamente informandoLa che:

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 , nella sua qualità di interessato,“nel significato di cui alla lettera “i” dell’art.4 D.Lgs.n.196/03 e cioè di: “persona fisica, persona giuridica, ente o associazione cui si riferiscono i dati personali”, che i dati da Lei forniti e quelli che saranno forniti in futuro saranno oggetto di trattamento da parte dell’ Associazione, secondo quanto previsto , dai documenti costitutivi della stessa (Statuto, Codice Etico, Regolamento Applicativo, Piano Sanitario Tariffario, Carta dei Servizi, Nomenclatore) e nel rispetto dell’obbligo di riservatezza a cui è tenuto il Socio Promotore facente parte dell'Associazione.

I dati che Le vengono richiesti sono utilizzati per il perseguimento dell’oggetto sociale della nostra Associazione come previsto e regolamentato dallo Statuto da Lei visionato e presente nel sito www.sanidoc.it; essi saranno utilizzati e conservati nei nostri archivi sia in formato cartaceo sia in formato elettronico, comunque con modalità idonee a garantirne la confidenzialità, la disponibilità e la riservatezza.

Il conferimento e la raccolta di tali dati da parte della nostra Associazione sono obbligatori.

La mancata comunicazione dei dati richiesti può comportare l’oggettiva impossibilità a fornirLe i servizi previsti per il conseguimento dei fini statutari e di adempiere ai conseguenti obblighi amministrativi, contabili, fiscali e legali derivanti dai servizi stessi.

In particolare i Suoi dati personali, clinici e sanitari potranno essere comunicati:

- ai soggetti individuati dalla Associazione a fini organizzativi, gestionali, economici, bancari, fiscali, clinici, sanitari. In particolare, i Suoi dati personali potranno essere trattati dagli Organi Direzionali Tecnici previsti dall’art. XV dello Statuto e dal Socio Promotore direttamente coinvolto tutti debitamente nominati Responsabili o incaricati ai sensi degli art. 29 e 30 del D.Lgs. 196/2003;

 - al personale (sanitario e non sanitario) delle strutture sanitarie operanti sul territorio nazionale come individuati dalla Associazione per il perseguimento dell’oggetto dell’Associazione stessa i quali saranno nominati responsabili ai sensi dell’art. 29 D.lgs. 196/2003;

 - al personale di enti/istituzioni pubbliche o private che hanno stipulato con l’Associazione accordi contrattuali per il perseguimento dell’oggetto della Associazione;

- in base alle norme vigenti e per quanto di competenza, dietro specifica richiesta, all’Autorità Giudiziaria o ad altri enti destinatari per legge o regolamenti.

- Ai sensi degli artt. 22, comma 8,  26, comma 5, del Codice, e autorizzazione generale n. 2  punto 5, i dati idonei a rivelare lo stato di salute non saranno  diffusi.

La informiamo, inoltre, che l’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 Le conferisce specifici diritti: Lei può ottenere dal Titolare la conferma dell’esistenza o meno di Suoi dati personali e che tali dati vengano messi a Sua disposizione; può altresì chiedere di conoscere l’origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui basa il trattamento; può ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati ed opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. La informiamo, infine, che il titolare del trattamento è la Associazione  SANIDOCVia Umani 1/a  60131 – ANCONA  alla quale Lei si potrà rivolgere per far valere i Suoi diritti, come previsto dall’art. 7 , rivolgendo istanza al Responsabile c/o SaniDOC Via Umani 1/a 60131 Ancona                                                                                                                                                                                                                                           Sanidoc

                                                                                                                            

CONSENSO   

 

Io sottoscritta/o _________________________________________________________________________________ , vista l’informativa che mi è stata fornita ai sensi degli artt. 13 ,23, 26 e da 75 a 82 del D.Lgs. 196/2003  e dell’autorizzazione generale n. 2  con la presente, ad ogni effetto di legge e di regolamento, ed in particolare ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, manifesto il mio libero, consapevole, informato, specifico consenso:

 

prestato                      negato           alla comunicazione dei dati personali e sensibili  alle categorie di soggetti elencati nell’informativa che precede;

 

prestato         negato             all’invio di materiale informativo e promozionale dell’attività associativa;

 

 

….. ……..…………………… li, _____ /_____ /________      

Firma leggibile_______________________________________________

 SANIDOC Via Umani 1/a  60131 – ANCONA 






SANIDOC
Sede Amministrativa: Via Umani 1/a - 60131 Ancona
tel: 071-28.60.81 - email: info@sanidoc.it
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